分級診療如何有解？

過去十年來，醫改對分級診療投入了較大的資金和精力，但收效并不明顯，不僅基層的占比日趨萎縮，一二級醫院的占比也在逐步減小，三級醫院一枝獨秀，不僅持續增長，且增速出現兩位數的反彈。在持續的政策推動和資金支持下，分級診療為何顯示不出效果？其中哪些因素阻礙了發展，是否能找到可行的解決方案？

從數字來看，基層雖然仍然是門診最大的組成部分，但在整體醫療機構中的占比和增速都是最慢的。2015-2019年，基層的門診量雖然從43.4億次上升到45.3億次，但增速極為緩慢，近年來的年增速都只能在1-2個百分點之間徘徊，在2018年的增速甚至是是負的。而占比則節節下降，從2015年的56.44%下降到2019年的51.95%。同期三級醫院的占比從19.51%上升到23.62%。

而在住院服務上，2015-2019年，基層的住院量雖然從4037萬人次上升到4295萬人次，但在近兩年來持續負增長，2018年和2019年的增速分別為-1.66%和-1.85%。在整體醫療機構中占比從2015年的19.17%下降到16.15%。同期三級醫院的占比從32.44%上升到39.42%。

從基層的數據來看，分級診療的政策并未取得實效，病人仍然在持續涌入上級醫院，尤其是三級醫院始終獲得高增長，在醫療機構中的門診量和住院量的占比上持續上升。從之前的舉措來看，無論是大規模的財政補貼還是優質醫療資源的下沉，都無法改變市場的現狀，挑戰究竟在哪里？

首先，從補貼來看，政府對基層的補貼持續加碼，2017年，僅對鄉鎮衛生院的補貼就高達1265億元，鄉鎮衛生院45%的收入來自補貼。補貼主要投入的領域是：補充基層的收入，增加在公衛的投入和增強基層的服務能力。但從數字來看，在如此持續高額的補貼下，基層對病人的吸引力并不強，服務層級卻不斷上抬。病人主要從村衛生室向上進入到鄉鎮衛生院和縣醫院，保證了這兩類機構的增長相對平緩，不致出現占比的大幅下跌。2013-2017年，村衛生室在整體基層的占比下降了6個百分點，而同期鄉鎮衛生院則上升了2個百分點。因此，上級醫療機構對下級醫療機構的虹吸是當前醫療服務出現的特征，最終傳導到三級醫院使其成為虹吸的最大受益者。

其次，上級醫院對基層幫扶沒有起到基層醫療自身能力提升的效果。隨著上級醫院醫療資源的下沉，基層獲得了一定的資源，特別是在實行醫共體和醫聯體較為緊密的地區，基層普遍獲得了一定的發展。但是，這樣的下沉依賴的是上級醫院醫生的定點問診，只是醫療資源的移動，并未產生增量。問題的難點還是在于基層的醫生是否有自我成長的能力，如果不能通過培養出基層自己的優質醫生，基層的長期發展仍然面臨較大的挑戰。而且，按照現有的醫療資源分配體系，即使基層有優質醫生，這些醫生也更渴望去大醫院工作以獲得更高的收入。

因此，基層的困境在于優質醫療資源的匱乏以及由此引發的上級醫療機構對下級的虹吸。如果要改變現有的格局，關鍵在于改變醫生的流動能力和收入分配體系，如果基層的收入能達到一定水平且能保證醫生的職業發展，一些大醫院的優質醫生是有意愿和能力進入基層的，但要這樣做的前提是醫生可自由流動，即自由執業。

不過，要實施這一措施仍然有較多難點。

首先，在公立為主的體系下，醫生自由流動仍然存在較多的困難，特別是在事業單位編制下，自由執業的可行性并不大。而且，即使在可自由執業的國家，在大醫院工作的醫生大部分還是直接和醫院或者通過醫生組織和醫院簽署雇傭合同，一旦進入基層就需要完全脫離大醫院。不過，由于國外基層的?？苹蛉漆t生的收入與大醫院差距并不是很大，所以醫生的自由流動是比較通暢的。

其次，病人更多的是只認醫院不認醫生，這給醫生出去自己開診帶來了很大的挑戰。除了少數名醫，大部分在大醫院的醫生并不為病人熟知，這些醫生一旦離開大醫院，很難真正自帶客流。這樣的情況甚至在更低層級的縣醫院也時常出現。比如在某些縣域醫共體，部分鄉鎮衛生院的醫生在縣醫院的全科坐診，往往能獲得在鄉鎮衛生院3倍以上的門診量。

最后，基層和大醫院的收入差距過大。表面來看，門診、檢查和藥品在各個層級醫院的差距并不大，但由于單個基層門店獲取的病人數量有限，醫生的收入相應也很難提高。而且，大醫院不僅僅是虹吸效應，還有在處理各類疾病上往往更有經驗，也更容易獲取病人的信賴。

因此，除了實施強制轉診，基層很難在短期內迎來轉機。但強制轉診往往是在用戶習慣早已接受的國家和地區容易實施，比如英聯邦國家，但在其他沒有基礎的國家和地區都很難真正實施。在中短期內，基層占比的持續下降還將持續，但隨著醫共體的實施和醫保支付制度改革的推進，這一勢頭會相對緩和，但如要徹底扭轉，仍需要對醫生資源的配置做好頂層規劃。